Fraude à l’Assurance maladie : pourquoi le système est-il aussi vulnérable ?

La fraude à l’Assurance maladie prend une ampleur considérable. Selon un rapport de l’Inspection générale des finances (IGF) et de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), publié le 20 août, son montant serait compris entre 1,4 et 1,9 milliard d’euros par an. Les professionnels de santé représenteraient environ 70 % des montants concernés.

Mais comment expliquer que de telles fraudes puissent être commises, parfois pendant longtemps, sans être immédiatement détectées ? La réponse se trouve en partie dans le fonctionnement même du système. L’Assurance maladie doit traiter chaque année des millions de demandes de remboursement. Pour que les professionnels de santé soient payés rapidement et que les assurés puissent bénéficier de leurs droits sans attendre, une grande partie des opérations est automatisée.

Le tiers payant illustre particulièrement bien ce mécanisme. Le Code de la sécurité sociale prévoit que, lorsque certaines conditions sont respectées, le paiement de la part prise en charge par l’Assurance maladie est garanti au professionnel de santé. Le délai de paiement est lui-même encadré.

Cela signifie que le système n’est pas conçu pour transformer chaque acte médical en enquête préalable. L’Assurance maladie effectue bien évidemment des contrôles, notamment grâce à l’analyse des données et à la recherche d’anomalies. Elle peut également renforcer ou suspendre certains paiements dans des situations prévues par la loi, notamment lorsqu’un professionnel a déjà été sanctionné pour fraude ou lorsqu’une procédure est engagée.

C’est là que se trouve le paradoxe : la fraude peut profiter du fonctionnement parfaitement normal du système. Pour un professionnel honnête, une facture correspond à un soin réellement effectué. Pour un fraudeur, il peut suffire de transmettre une information fausse qui ressemble, dans les données, à une dépense ordinaire.

Impossible, en pratique, de vérifier individuellement la réalité de chaque acte avant chaque paiement sans ralentir considérablement l’ensemble du système.

La lutte contre la fraude consiste donc moins à tout contrôler qu’à identifier les comportements et les facturations qui sortent de la norme. Un équilibre délicat entre rapidité des remboursements et sécurisation des dépenses.